| | | |
| |
| | Rok: | |
| | | |
| | Oddział wojewódzki: | |
| | | |
| | Rodzaj świadczenia: | |
| | | |
| | Kod świadczeniodawcy: | |
| | | |
| | Nazwa świadczeniodawcy: | |
| | | |
| | Miasto świadczeniodawcy: | |
| | | |
| | NIP świadczeniodawcy: | |
| | | |
| | Regon: | |
| | | |
| | Nazwa produktu kontraktowanego*: | |
| | | | |
Słownik produktów kontraktowych / przedmiotów ortopedycznych / środków pomocniczych: |
| | | |
| | Czy uwzględnić zaopatrzenie ortopedyczne | |
| | | |
| | * W przypadku zaopatrzenia ortopedycznego dotyczy nazwy przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego. | |
| | |
| | Działanie Portalu jest weryfikowane w przeglądarkach: Internet Explorer (wersja 7 i 8) oraz Firefox (3.5) |
| |